別記第１号様式（第７条関係）

営繕工事に係る委託業務入札参加資格審査申請書（共同体）

　　                                          　　　　年　　月　　日

　和歌山県知事　様

　設計（監理）共同体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代　表　者　 所   在   地
    　　　　　   商号又は名称                                    社印
                 代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構　成　員　 所   在   地
    　　　　　   商号又は名称                                    社印
                 代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構　成　員　 所   在   地
    　　　　　   商号又は名称                                    社印
                 代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　このたび連帯責任によって、下記業務の共同受託による競争入札に参加するため、（会社名及び代表者名）を代表者とする設計（監理）共同体を結成したので、競争入札参加資格の審査を次のとおり設計（監理）共同体協定書及び別冊指定の書類を添えて申請します。
　なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

                  　　　　　　　　　　　　　　　　　業務